【完全マニュアル】個別機能訓練計画書の作成方法

【通所介護・デイサービス】※令和6年度改定対応版

令和3年度介護報酬改定により科学的介護情報システム「LIFE」へのデータ提出を要件とする個別機能訓練加算(Ⅱ)が設けられ、厚生労働省は個別機能訓練計画書の新たな様式を示しました。
本ページでは、変更があった項目にポイントを置いて、個別機能訓練計画書の作成方法をご紹介します。

⇒口腔機能向上加算の計画書が3分で作れる加算取得支援ツールはこちら

個別機能訓練計画書の記載項目

個別機能訓練計画書とは、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ・ロと個別機能訓練加算(Ⅱ)を算定する際に必要となる書類の１つです。
以下、主な記載項目になります。

作成日・作成者・利用者の氏名、性別、生年月日、介護度
障害高齢者・認知症高齢者の日常生活自立度
利用者の基本情報（本人・家族の希望等）
健康状態・経過（病名・合併症等）
個別機能訓練の目標・訓練項目
個別機能訓練実施後の対応（実施による変化・課題等）

＜令和3年度より追加された項目＞

利用者本人の社会参加の状況
利用者の居宅の環境（環境因子）
治療経過
利用者本人・家族等がサービス利用時間以外に実施すること

＜令和6年度より変更された項目＞

合併症の欄

※個別機能訓練加算の算定要件等の詳細につきましては、下記ページをご確認下さい。
● よくわかる個別機能訓練加算(Ⅰ)イ・ロ
● よくわかる個別機能訓練加算(Ⅱ)＜LIFE活用加算＞

長期・短期目標の設定

個別機能訓練加算の算定において行う居宅訪問の際に確認する生活機能チェックシート等より把握した利用者のニーズ・日常生活や社会生活等における役割と心身の状態に応じ、また利用者や家族の意向と担当ケアマネジャーの意見も踏まえつつ、機能訓練指導員等が協働して個別機能訓練の目標を設定します。
◆関連記事：個別機能訓練加算「生活機能チェックシート」の書き方

■ 目標設定のポイント
・利用者の意欲向上に繋がるよう、長期目標・短期目標のように段階的な目標設定をする。
・可能な限り、具体的かつ分かりやすい目標とする。

＜長期目標の設定＞

■ 生活機能の構成要素である以下 a~c をバランスよく含めて設定すること

a：体の働きや精神の働きである「心身機能」

b： ADL・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」

c：家庭や社会で役割を果たすことである「参加」

■ 具体的な生活上の行為の達成を含めた目標とすること

単に座る・立つ・歩くといった「身体機能」の向上を目指すことのみを目標とするのではなく、個別機能訓練加算の目的である “利用者が住み慣れた地域で居宅において可能な限り自立して暮らし続けることができるよう” 居宅における生活行為（トイレに行く、自宅のお風呂に一人で入る等）や地域における社会的関係の維持に関する行為（商店街へ買い物に行く、孫とメールの交換をする等）など具体的な生活上の行為を目標に設定する。

＜短期目標の設定＞

長期目標を設定した後、目標を達成するために必要な行為ごとに細分化し、短期目標として整理して設定します。

（例）：長期目標「スーパーマーケットに食材を買いに行く」の場合の必要な行為

・買いたい物を書き記したリストを作る　　　　・買い物量を想定し、マイバッグを用意する
・スーパーマーケットまでの道順を確認する　　・スーパーマーケットまで歩いて行く
・スーパーマーケットの入り口で買い物かごを持つ
・スーパーマーケットの中でリストにある食材を見つける
・レジで支払いをする　　　　　　　　　　　　・買った品物を袋に入れる
・買った品物を入れた袋を持って、自宅まで歩いて帰る

プログラム内容の作成ポイント

プログラム内容を作成する場合はまず、短期目標を達成するための必要な行為から利用者の現状の心身機能等に照らし、「可能であること」と「困難であること」を整理します。
困難であることについて、どのような訓練を行えば可能となるのか検討し、訓練項目（プログラム内容）を決定します。

< 例 >

利用者の現状の心身状態：歩行機能が低下している

短期目標：「スーパーマーケットまで歩いて行く」「買った品物を入れた袋を持って、自宅まで歩いて帰る」が困難である場合

▼　※自宅からスーパーマーケットまでの距離等を勘案

【訓練項目（プログラム内容）】

歩行機能を向上させる訓練（筋力向上訓練、耐久性訓練、屋内外歩行機能等）
歩行を助ける福祉用具（つえ等）を使用する訓練
歩行機能の向上が難しい場合、代替的な移動手段となりうる福祉用具（電動車いす等）を使用する訓練

■ 訓練項目の決定にあたって

目標達成のために必要な行為を遂行できるように生活機能を向上させるための訓練項目を決定する。
利用者の生活機能の向上に資するよう複数の訓練項目を準備する。
利用者が日々の生活においてもできる限り自主訓練を行うことが重要である観点から、利用者が自身または家族のサポートを受けて、利用者の居宅等においても実施できるような訓練項目を合わせて検討し、提示することが望ましい。