お申込みサービス*
（複数選択可） |
システム利用申込金 ※1
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※1 システム利用申込金（70,000円／初回のみ）
※2 口腔機能向上加算（13,800円／月額）
※3 プログラムDVD１本（3,800円／初回のみ）
※4 個別機能訓練加算（13,800円／月額）
※5 プログラムDVD２本（7,600円／初回のみ）
※6 通所介護計画書（2,000円／月額） |
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| 利用開始月 |
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| 【法人情報】 |
| 法人名* |
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| 郵便番号* |
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| 住所* |
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| 代表者名* |
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| 代表者名ふりがな* |
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| 電話番号* |
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| FAX番号* |
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| 【事業所（デイサービス）情報】 |
| 事業所名* |
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| 事業所指定番号* |
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| 郵便番号* |
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| 住所* |
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| 電話番号* |
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| FAX番号* |
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| 請求ソフト名* |
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| 管理者（施設長）名 |
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| スタートアップ受講者名 |
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| スタートアップ受講者メールアドレス |
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| その他 事業所 |
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| ＞事業所名２ |
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| 事業所指定番号* |
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| 郵便番号* |
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| 住所* |
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| 電話番号* |
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| FAX番号* |
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| 請求ソフト名* |
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| 管理者（施設長）名 |
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| スタートアップ受講者名 |
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| スタートアップ受講者メールアドレス |
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| 【本契約ご担当者様情報】 |
| ご担当者様名* |
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| メールアドレス* |
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| 電話番号* |
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| 【請求先（請求書）情報】 |
| 弊社では経理業務の電子化に伴い、ご請求書をメールで送付させて頂きます。 |
| ご請求名義* |
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| ご請求住所* |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| ご請求書送付先メールアドレス* |
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| 【請求書に関するご連絡先】 |
| 弊社より発行いたします請求書に関して、ご確認・ご案内を行う場合の担当者様情報をご記入ください。 |
| 請求書ご担当者様 |
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| ご担当者様名* |
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| メールアドレス* |
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| 電話番号* |
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| 【お支払い方法】 |
■初回ご利用料のお支払い方法「銀行振込」
・初回ご請求内容：システム利用申込金・月額利用料（初月分）・DVD代金
・請求書発行日より10営業日以内にご入金をお願い致します。 |
■次回以降のお支払い方法「銀行口座引落し」
※銀行口座引落し手続き期間中は銀行振込 |
| 銀行口座引落し手続き資料送付先 |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 宛名 |
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