| 追加お申込み内容 |
|
| |
| ※追加サービス利用開始月 |
|
| |
※1 口腔機能向上加算（システム利用料 13,800円/月額）
※2 個別機能訓練加算（システム利用料 13,800円/月額）
※3 通所介護計画書（システム利用料 2,000円/月額）
※4 口腔機能向上加算用プログラムDVD（1本 3,800円）
※5 個別機能訓練加算用プログラムDVD（2本 7,600円） |
| |
| |
■法人・事業所情報 |
| 法人名* |
|
| 事業所名* |
|
| 事業所 電話番号* |
|
| 事業所 ご担当者様名 |
|
| 事業所 ご担当者様メールアドレス |
|
| その他事業所の登録 |
|
| 事業所名（２）* |
|
| 事業所 電話番号（２）* |
|
| 事業所 ご担当者様名（２） |
|
| 事業所 ご担当者様メールアドレス（２） |
|
| |
| ■本契約ご担当者様情報 |
| ご担当者様名* |
|
| メールアドレス* |
|
| 電話番号* |
|
| |
| ■特記事項 |
|
| |
ご不明な点がございましたら、QLCプロデュース株式会社（TEL：03-5437-5067）までお問合せ下さいませ。
|
