ACE追加サービス申込みフォーム

必要事項をご入力後、確認画面にお進みください。
入力内容にお間違いがなければ、「送信」ボタンを押してください。
修正される場合は「修正」ボタンを押してください。

     

追加お申込み内容
 
※追加サービス利用開始月
  •  年
  •  月
 
※1 口腔機能向上加算(システム利用料 13,800円/月額)
※2 個別機能訓練加算(システム利用料 13,800円/月額)
※3 通所介護計画書(システム利用料 2,000円/月額)
 
 
■法人・事業所情報
法人名*
事業所名*
事業所 電話番号*
事業所 ご担当者様名
事業所 ご担当者様メールアドレス
その他事業所の登録
事業所名(2)*
事業所 電話番号(2)*
事業所 ご担当者様名(2)
事業所 ご担当者様メールアドレス(2)
 
■本契約ご担当者様情報
ご担当者様名*
メールアドレス*
電話番号*
 
■特記事項
 

ご不明な点がございましたら、QLCプロデュース株式会社(TEL:03-5437-5067)までお問合せ下さいませ。

 

pagetop

3分でACEがわかる

資料ダウンロードお問い合わせ
03-5437-5067
平日 9:30~18:30