| 追加お申込み内容 |
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| ※追加サービス利用開始月 |
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※1 口腔機能向上加算（システム利用料 13,800円/月額）
※2 個別機能訓練加算（システム利用料 13,800円/月額）
※3 通所介護計画書（システム利用料 2,000円/月額） |
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■法人・事業所情報 |
| 法人名* |
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| 事業所名* |
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| 事業所 電話番号* |
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| 事業所 ご担当者様名 |
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| 事業所 ご担当者様メールアドレス |
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| その他事業所の登録 |
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| 事業所名（２）* |
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| 事業所 電話番号（２）* |
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| 事業所 ご担当者様名（２） |
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| 事業所 ご担当者様メールアドレス（２） |
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| ■本契約ご担当者様情報 |
| ご担当者様名* |
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| メールアドレス* |
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| 電話番号* |
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| ■特記事項 |
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ご不明な点がございましたら、QLCプロデュース株式会社（TEL：03-5437-5067）までお問合せ下さいませ。
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