ACE追加サービス申込みフォーム

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■法人・事業所情報
追加お申込み内容	口腔機能向上加算 ※1 個別機能訓練加算 ※2 通所介護計画書 ※3 口腔機能向上プログラムDVD ※4 個別機能訓練プログラムDVD ※5

※追加サービス利用開始月	年月

※1　口腔機能向上加算（システム利用料 13,800円/月額） ※2　個別機能訓練加算（システム利用料 13,800円/月額） ※3　通所介護計画書（システム利用料 2,000円/月額） ※4　口腔機能向上加算用プログラムDVD（1本 3,800円） ※5　個別機能訓練加算用プログラムDVD（2本 7,600円） ※　価格はすべて税抜


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